Member gin Données personnelles Nom et Prénom Date de Naissance Nationalité Autorisation parental En cas de membre mineurs veuillez joindre l'autorisation parentale Adresse Email Téléphone Brevet actuel : Copie du brevet Brevet Nitrox: Copie d'un 2ième brevet (Nitrox) Personne à contacter en cas d’urgence : Cotisation 1ier Plongeur 60€ 2ième Plongeur (dans un seul ménage) 40€ Nageurs palmes 30€ Membre d'honneur 30€ Enfants 40€ Kontosnummer ass IBAN LU37 1111 0407 1067 0000 (BIC : CCPLLULL) D'Cotisatioun ass all Joer bis spéitstens den 31.12 fir déi lafend Saison (Sept.- August) ze bezuelen. Licence Je demande une licence Flassa comme membre du SACW (obligatoire pour participer aux activités, formations, etc…) Je possède déjà une licence Flassa comme membre d'un autre club Précisez: Inscription Formation Je désire participer à la formation suivante Brevet CMAS * / Flassa P1 Prix 150 Euro Brevet CMAS ** / Flassa P2 Prix 200 Euro Certificat médical d'aptitude à la plongée Je possède un certificat médical d’aptitude à la plongée en scaphandre. Le formulaire mis à disposition sur notre site web est obligatoire !!! Copie du certificat Décocher si vous acceptez le réglement d'ordre interieur. Décocher si vous acceptez les statuts du club. Décocher si vous acceptez la déclaration relative à la protections des données.
